Publicerad 3 januari, 2017

Aricept, Exelon och Reminyl – nu erövrar kopiorna marknaden

Vilka läkemedel finns för minnessjuka? Finns det någon skillnad mellan de olika substanserna? Vilken ska man ta först? Spelar det någon roll om man får piller eller plåster? Frågorna är många och Alzheimer Sverige ger sina bedömningar, som baseras på två årtionden av kommentarer från patienter, anhöriga, forskare och läkare.

Visste du förresten att det nästa år är tjugo år sedan världens mest sålda Alzheimerläkemedel lanserades? Tänk att det var först för två år sedan som Socialstyrelsen krävde att landstingen skulle öka sin förskrivning. Det sorgliga svaret om varför det tog så lång tid handlar om pengar. Först när patenten försvunnit och priserna rasat vill samhället att vi ska satsa på de minnessjuka.

Artikel ur Tidningen Minnesvärt 3-4/2016. Citera oss gärna men använd källa.

1993 godkände USA det första symptomlindrande läkemedlet mot Alzheimers sjukdom. Läkemedlet blev kortvarigt och ersattes snabbt av andra generationens kolinesterashämmare Aricept, Exelon och Reminyl. Priserna förskräckte och för att hålla nere kostnaderna spreds uppfattningen om att ytterst få patienter hade nytta av medicinerna. Nu är patenten borta och det billigaste läkemedlet kostar 25 kronor i månaden. Men argumentet att inte skriva ut Alzheimermediciner lever tyvärr kvar.

Hösten 1993 förutspåddes det amerikanska läkemedelsföretaget Warner-Lambert en lysande framtid. USA:s Food and Drug Administration hade precis godkänt världens första Alzheimerläkemedel. Läkemedlet hette Cognex och den patenterade substansen Tacrine.

Men det gick inte så bra för Cognex, som lanserades i världen 1995-96. Biverkningarna var märkbara på levern. Spiken i kistan för Warner-Lambert blev när nya kolinesterashämmare lanserades. Cognex avregistrerades på den svenska marknaden år 2000.

Källa: Minnesvärt 3-4/2016

Tänk att en formel kan betyda så mycket. Copyright: Alzheimer Sverige/Minnesvärt 3-4/2016

De Alzheimerläkemedel vi har i dag tillhör alltså den andra generationens kolinesterashämmare. Det första av dessa läkemedel lanserades 1997 av det japanska företaget Eisai under namnet Aricept. Den symptomlindrande originalsubstansen heter Donepezil. Substansen känner säkert många patienter och anhöriga igen. I dag beräknas tre fjärdedelar av förskrivningarna av kolinesterashämmare i Sverige vara just Donepezil, som också är världens mest sålda Alzheimersubstans.

Men patentet är borta. Eisai och doktor Hachiro Sugimoto, vars mamma haft Alzheimers sjukdom, har i princip bara äran kvar. Den som söker i FASS efter substansen Donepezil finner mängder av företag som gör kopior. I september fanns åtta leverantörer av Donepezil, förutom originalpreparatet Aricept.

1997-2000 kom ytterligare två nya läkemedelssubstanser mot Alzheimers sjukdom, nämligen Rivastigmin och Galantamin som lanserades under namnen Exelon och Reminyl. Den förra finns i både tablettform och som plåster. Även här har kopiorna börjat erövra marknaden då patenten är borta.

Bäst eller sämst?

Copyright: Alzheimer Sverige/Minnesvärt 3-4/2016

Copyright: Alzheimer Sverige. Källa: Minnesvärt 3-4/2016

Vilken substans är sämst och vilken är bäst? Alzheimer Sverige har sedan det första läkemedlet kom i mitten på 90-talet kontinuerligt haft kontakt med forskare, specialistläkare och inte minst anhöriga och patienter. Vi träffar också regelbundet patient- och anhörigorganisationer i Europa och övriga världen.

Det som är världens mest sålda Alzheimerläkemedel får inte alls tummen upp när det gäller effekten. ”Donepezil är bättre än ingenting alls” eller ”Donepezil är den som ger sämst effekt” är kommentarer vi mött.

Vi vänder oss till Elisabet Londos, överläkare och professor vid enheten för klinisk minnesforskning. Hon säger att det inte gjorts någon oberoende studie som jämför de tre substanserna.

Men på vår klinik skriver vi ut alla tre typerna, men kanske oftare Rivastigmin eller Galantamin, säger hon. Orsaken är att Rivastigmin och Galantamin påverkar två receptorer medan Donepezil bara påverkar en receptor. Galantamin är en underskattad medicin, möjligen för att den godkändes sist.

Donepezil blockerar enzymet acetylkolinesteras, vilket ger en ökad mängd acetylkolin, vilket innebär att patienten kan få bättre kognitiva funktioner. Även Rivastigmin och Galantamin hämmar acetylkolinsesteras, men Rivastigmin hämmar även enzymet buturylkolinesteras och fördröjer därmed på ytterligare ett sätt nedbrytningen av acetylkolin. Galantamin samverkar även med nikotinreceptorerna, vilket leder till ökad acetylkolineffekt.

Den substans som experterna ofta föredrar är Rivastigmin, inte minst då den också föredras för patienter med Parkinsondemens och Lewy Body sjukdom.

Tabletten med flest biverkningar – plåster allra minst

Men allt är inte guld som glimmar med Rivastigmin. Alla medicinerna kan ge biverkningar i form av illamående, kräkningar och diarréer, men Rivastigmin i tablettform anses ge allra flest biverkningar.

Jag skulle säga att det är ett rävgift, säger Alzheimer Sveriges ordförande Krister Westerlund.

Däremot ges Rivastigmins depotplåster Exelon stående ovationer, nationellt och internationellt.

Exelonplåster ger jämn effekt 24 timmar om dygnet och du slipper irritera mage och tarm med ytterligare en tablett, säger Krister Westerlund. Med Exelon depotplåster kan man snabbare öka upp till maxdos, där forskning visat att läkemedlen ger bäst effekt på patienten. Risken är att man inte kommer upp till så höga doser med tabletterna.

Copyright: Alzheimer Sverige Källa: Minnesvärt 3-4/2016

Copyright: Alzheimer Sverige Källa: Minnesvärt 3-4/2016

I förra numret av tidningen Minnesvärt intervjuade vi Karin och Lars Gustafsson från Göteborg. Hon har Alzheimers sjukdom och är Sveriges representant i Alzheimer Europes arbetsgrupp för personer med svåra kognitiva hjärnsjukdomar (EWGPWD). Gruppens medlemmar träffas och utbyter erfarenheter. Svenskarna fick insikt i att alla kollegor i arbetsgruppen fick Exelon depotplåster utom Karin Gustafsson, som fick Donepezil. De tog upp kampen för att få byta läkemedel med motiveringen att alla andra i den europeiska arbetsgruppen fick Exelonplåster. De fick rätt till slut, men de fick kämpa.

Plåster är dyrt – men har flest fördelar

Problemet är att Exelonplåster är mycket dyrare än tabletterna – hela trettio gånger dyrare än det billigaste generikan av Donepezil visar tidningen Minnesvärts undersökning. I och med att högkostnadsskyddet ligger på 2 200 kronor per år måste staten gå in och täcka resten av kostnaden.

Alzheimer Sverige vill peka på att det finns andra kostnader än de faktiska för medicinerna.

Vad kostar vår patientgrupp egentligen? undrar Krister Westerlund. I dag kostar den billigaste läkemedelskopian av Aricept 25 kronor i månaden. Det är långt under högkostnadsskyddet. Men konsekvensen med tabletterna är att läkaren måste lägga tid på att fråga ut patienterna om de haft några biverkningar. Problemet är att många av dem har problem med minnet. De minns kanske inte om de har kräkts eller kan inte koppla ihop det till om det var för tabletterna eller något de ätit.

Landstingens ”kloka listor”, de interna läkemedelsrekommendationerna, visar att de som har svårt att svälja kan få de dyrare plåstren. Fördelen med jämnare dos dygnet runt och mindre biverkningar nämns inte. Det finns fler fördelar med plåster. Tidningen Minnesvärt har funnit påpekanden om att patienten mår bra av den dagliga beröringen. Plåstret sätts ofta på ryggen och då behöver patienten hjälp med detta. Det är vanligt att en anhörig eller hemtjänsten gör detta.

Generika-plåster som trillar av

För några år sedan godkändes flera läkemedelskopior på Exelon i Sverige.

Vi har kontakt med patienter och anhöriga i hela landet och har fått hundratals klagomål över att dessa plåster trillar av, säger Krister Westerlund.

Tidningen Minnesvärt har i sin granskning stött på ett landsting som i sin läkemedelsrekommendation konstaterar att det finns generika av depotplåstret som har dålig vidhäftningsförmåga, men vilket eller vilka anges inte. I dag finns bara en generika kvar på marknaden, Orivest.

På grund av klagomål på de olika kopiorna rekommenderar vi bara originalpreparatet Exelon plåster, säger Krister Westerlund. Vi kan inte hålla reda på vilka kopior som trillar av och vilka som sitter kvar.

I september var första nivåns Exelon-depotplåster om 4,6 milligram prissatt till 2 657 kronor för 90 plåster. Orivast såldes för 2 286 kronor. Det är en skillnad på 366 kronor för tre månader. Skillnaden är ännu mindre för nästa nivå, plåster om 9,5 milligram. Här kostar 90 plåster för tre månaders användning 2 682 kronor för originalet och 2 608 för kopian.

 Landstingen borde kunna ha råd att betala 74 kronor mer i kvartalet för ett originalpreparat som vi vet sitter kvar, säger Krister Westerlund. Jag högaktar alla läkare som kryssar i att Exelon depotplåster ej får bytas ut.

Tar ställning mot generika

Över huvud taget är Alzheimer Sverige ytterst tveksam till att använda läkemedelskopior.

Sverige är en extrem i Europa till att föredra generika, säger Krister Westerlund. I våra grannländer Norge, Finland och Danmark använder man originalpreparaten till det yttersta på våra minnessjuka. Orsaken är att originalpreparaten har utvärderats under lång tid. Man vet vad man ger patienterna.

Ett originalpreparat har genomgått många och långa prövningar. Därför är dess effekter och eventuella biverkningar kända. En generika har samma läkemedelssubstans som originalet, men för att till exempel tillverka en tablett behövs mer än så. Hjälpämnen används för att hålla ihop och kunna pressa en tablett till rätt form, för att ge färg så att tabletten känns igen, för att se till tabletten inte börjar smula i handen utan löses upp först i magsäcken eller för att hjälpa kroppen att ta upp läkemedelssubstansen.

I Sverige får generikan avvika upp till tjugofem procent mot originalet, säger Krister Westerlund. I andra länder i Europa föredrar man säkra och utprovade läkemedel framför de billiga och mindre beprövade kopiorna.

Tidningen Minnesvärt har lyssnat på kognitivt friska patienter som regelbundet tar mediciner. Vi får höra historier om att de lär sig vilka generika de tackar nej till, därför att tabletten faller sönder när de trycker ut den ur förpackningen eller för att den ger allergikern kill i halsen. Men hur ska minnessjuka eller dess anhöriga kunna hålla reda på sådant här om läkaren menar att läkemedlet ska kunna bytas ut mot det billigaste?

Glutamathämmare

Det finns ytterligare Alzheimerläkemedel på marknaden och då talar vi om glutamathämmarna, som med fördel kan ges tillsammans med kolinesterashämmarna. Dubbla läkemedel anses ge bäst effekt och på äldre patienter kan det vara en fördel att börja med glutamathämmare, som är snabbverkande.

Men det finns ett stort men i hela vår sammanställning: Alla patienter svarar inte på behandlingen. Det kan handla om att patienterna är feldiagnostiserade, eller att det finns andra orsaker. Men statistiken är tydlig. En tredjedel svarar bra på behandling med kolinesterashämmarna. En tredjedel håller sig relativt stabila. En tredjedel svarar inte alls på behandlingen.

I många år har Alzheimer Sverige kämpat för rätten till att prova Alzheimerläkemedel, säger Krister Westerlund. Symptomlindrande läkemedel och god omvårdad som ger trygghet och stimulans, betyder oerhört mycket för patienten och dess anhöriga. Forskning visar att läkemedlen underlättar det dagliga livet för patienten. SATS-studien visar också att läkemedlen kan förlänga liv och kvarboende i hemmet upp till trettiosex månader, men ökar inte vistelsetiden på demensboendet.

 

Inte bara läkemedel för Alzheimerpatienter

Är det då bara patienter med Alzheimers sjukdom som har nytta av kolinesteras- och glutamathämmarna?

Patienter med Lewy Body sjukdom har faktiskt mer nytta av kolinesterashämmarna än vad Alzheimerpatienterna har eftersom de har mer brist på acetylkolin, säger Elisabet Londos. För patienter med vaskulära skador hjälps vissa. Vi skulle behöva ett blodprov där vi kan se vilka patienter som har brist på acetylkolin för att kunna rikta behandlingen bättre. Men det har vi inte i dag. Man kan nämligen ha brist på acetylkolin vid fler tillstånd än Alzheimers sjukdom.

Därmed kommer vi till den oundvikliga frågan. Ska alla få prova kolinesterashämmare även om man inte vet om patienten har brist på acetylkolin?

Jag tycker att alla som har symptom som kan kopplas till acetylkolin, till exempel problem med minne, inläsning, uppmärksamhet, ska få prova, säger Elisabet Londos. Ger du läkemedel måste du följa upp patienten och häri ligger kanske kärnan. Ger du inte läkemedel behöver läkaren och vårdcentralen inte lägga tid på att följa upp patienten.

Det handlar alltså inte bara om vad läkemedlet kostar. Ur ekonomiskt hänseende gillar vårdcentralerna patienter mitt i karriären som snabbt ska ha lite antibiotika före nästa jobbmöte. De minnessjuka däremot är mer komplexa patienter. Förutom att de aldrig blir färdigbehandlade har de ofta svårt att redogöra för sina problem. De klarar inte stress och läkaren måste avsätta mer tid vid ett besök. De missar lätt en läkartid.

Det är där realiteten kommer in. Att den som får vård och behandling är den som har starka anhöriga vid sin sida.

Vilket läkemedel ska man då sätta in först? På en äldre person tycker Elisabet Londos att det är motiverat att börja med glutamathämmaren Memantin. Motiveringen är enkel. Medan det kan ta ända upp till ett år för kolinesterashämmarna att verka så är glutamathämmarna mer snabbverkande och går på ett par veckor. På en människa vars livslängd kan vara begränsad borde det självklara valet vara det som kan ge snabbast effekt.

TEXT: LENA BREITNER

Läs mer om kolinesterashämmarna:

  • Tacrine (avregistrerat)
  • Donepezil och originalpreparatet Aricept
  • Galantamin och originalpreparatet Reminyl
  • Rivastigmin och originalpreparatet Exelon

länk här.

Läs mer om glutamathämmarna:

  • Memantin och originalpreparatet Ebixa

länk här.